Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığından:
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA
TEBLİĞİ
1. Amaç, kapsam
ve
dayanak
1.1.
Amaç
1.2. Kapsam
1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin
işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK)
yürütülen kişiler;
1.2.2.
Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf
ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar
Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen
kişiler;
1.2.3. Sağlık
yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli
Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,
1.3. Dayanak
2. Sağlık kurum
ve kuruluşları
2.1. Sağlık
kuruluşları
2.2.
Sağlık kurumları
3. Sağlık
kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler
3.1. Müracaat belgeleri
3.2. Müracaat işlemleri
3.3. İstirahat raporları
4. Tedavi kategorileri ve ilişkili
tanımlar
4.1. Yatarak
tedaviler
4.2. Ayaktan
tedavi
5. Sözleşmesi olmayan sağlık
kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin
ödenmesi
6.
Katılım payı
6.1.
Poliklinik muayene katılım payı
6.2. İlaç katılım payları
6.2.1. İlaç katılım payı alınmayacak haller
ve kişiler;
6.2.2. İlaç katılım
payı oranları;
6.2.3. İlaç katılım
payı tahsili;
6.3. Tıbbi malzeme
(protez, ortez, araç ve gereçler)
katılım payları
6.3.2.
Katılım payı üst sınırı;
7. Yurt
dışına tedaviye gönderme
8. Diş
Tedavileri
8.1. Kurum ile
sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında
yapılacak diş tedavileri
8.2. Özel
sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi
olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş
tedavisi
9. Sağlık raporlarının
düzenlenmesi
9.1.
Uzman hekim raporlarının düzenlenmesi
9.2. Sağlık kurulu raporlarının
düzenlenmesi 16
10. Üremeye
yardımcı yöntemler (Tüp bebek tedavisi)
10.1. Tüp bebek tedavisi öncesi
işlemler
10.1.1. Klasik ovulasyon
indüksiyonu
10.1.2.
İntra uterin inseminasyon (IUI)
10.2. Tüp bebek tedavisi işlemleri
10.2.1. Tüp bebek tedavisine başlama
kriterleri
10.2.2. Tüp bebek
tedavisi işlem bedeli ve ödeme esasları
11. Kaplıca tedavileri
12. Reçete ile ilaç kullanım raporu ve ilaç
yazım ilkeleri
12.1. Reçete ve ilaç
kullanım raporlarının düzenlenmesi
12.1.1. Ayaktan tedavilerde reçetelerin
düzenlenmesi
12.1.2. Yatarak
tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi
12.1.3. İlaç kullanım raporlarının
düzenlenmesi
12.3. Hasta katılım
payından muaf ilaçlar
12.4. Sadece
yatan hastalarda kullanımı halinde bedelleri ödenecek
ilaçlar
12.5. Ayakta tedavide
kullanımı ilaç kullanım raporuna bağlı ilaçlar
(EK-2/C)
12.6. Bedeli ödenecek
ilaçlar (EK-2/D)
12.7. Bazı özel
hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin
düzenlemeler
12.7.1. Altın
preparatları, biyolojik ajanlar, leflunomid ve subkutan
metotreksat kullanım ilkeleri
12.7.2. Antidepresanlar ve antipsikotiklerin
kullanım ilkeleri
12.7.3. Aşı ve
serum temini uygulaması
12.7.4.
Rasburicase kullanım ilkeleri
12.7.5. Botulismus toksini Tip A
12.7.6. Büyüme hormonu kullanım
esasları
12.7.7. Düşük molekül
ağırlıklı heparinlerin kullanım ilkeleri
12.7.8. Enteral ve parenteral beslenme
ürünleri verilme ilkeleri
12.7.9.
Eritropoietin alfa-beta, darbepoetin, sevelamer,
parikalsitol kullanım ilkeleri
12.7.10. Lizozomal hastalıklar için tedavi
ilkeleri
12.7.11. Glokom
ilaçları
12.7.12.
İmmünglobulinlerin kullanım ilkeleri
12.7.13. İnterferon kullanım
ilkeleri
12.7.14. Kanser ilaçları
verilme ilkeleri
12.7.16. Doğuştan
metabolik hastalıklar ile çölyak hastalığı
12.7.17. Osteoporozda ilaç kullanım
ilkeleri
12.7.18. Orlistat ve
sibutramin etken maddesi içeren ilaçların kullanım
ilkeleri
12.7.19. Migrende ilaç
kullanım ilkeleri
12.7.20.
Palivizumab kullanım ilkeleri
12.7.21. Anagrelid kullanım
ilkeleri
12.7.22. Aktive Protein
C kullanım ilkeleri
12.7.23.
Amfoterisin-B ve kaspofungin ve vorikanozol kullanım
ilkeleri
12.7.24. Solunum sistemi
hastalıkları ilaçları kullanım ilkeleri
12.7.25. Antiepileptik ilaçların kullanım
ilkeleri:
12.7.27. Faktör ve diğer
kan ürünlerinin reçete edilme ilkeleri
12.7.28. Lipid düşürücü ilaçların kullanım
ilkeleri
12.7.29. Kadın cinsiyet
hormonları kullanım ilkeleri
12.7.30. Pulmoner hipertansiyonda ıloprost
trometamol (inhaler formu) ve bosentanın kullanım
ilkeleri:
12.8. Güvenlik ve
endikasyon formu
12.9. Yurtdışından
ilaç getirilmesi
12.10. İntravenöz
ilaç tedavisi
13. Eczanelerle
yapılacak sözleşme
14. İlaçlarda
uygulanacak indirim oranları ve eşdeğer ilaç
uygulaması
14.1. Uygulanacak
indirim oranları
14.2. Eşdeğer ilaç
uygulaması
15. Eczanelerden ilaç
temini
16. Kan ve kan
bileşenlerinin temini ve bedelinin ödenmesi
17. Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçete
edilmesi ve hemofili hastalarının bildirim
zorunluluğu
18. Organ ve doku nakli
tedavileri
19. Kurumca bedeli
ödenecek bazı tedavi yöntemlerinin usul ve
esasları
19.1. ESWL metodu ile
yapılacak taş kırdırma tedavileri
19.2. Hiperbarik oksijen tedavisi
19.3. Radyo cerrahi yöntemleri ile
tedavi
19.4. Ekstrakorpereal
fotoferez tedavisi
19.5. Diyaliz
tedavileri
19.5.1. Hemodiyaliz
tedavileri
19.5.2.Periton
diyalizi
19.5.2.1. Sürekli ayaktan
periton diyalizi (SAPD)
19.5.2.2.
Aletli periton diyalizi (APD)
19.6.
İnvaziv kardiyolojik tetkik ve girişimler
19.7. Kardiyovasküler cerrahide ödeme
ilkeleri
19.7.1. Risk Faktörleri
(EUROSCORE):
20. Tıbbi malzeme
temini ve ödeme esasları 57
20.1.
Tıbbi malzeme temin esasları
20.2.
Tıbbi malzeme ödeme esasları
20.2.1. Sözleşmeli sağlık kurum ve
kuruluşlarınca temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin
ödenmesi
20.2.2. Ayaktan
tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin
edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi
20.3. Bazı tıbbi malzemelerin temin edilme
esasları
20.3.1. Tekerlekli
sandalye temini
20.3.2. Motorlu
malul arabası verilmesini gerektiren hastalık ve
arızalar
20.3.3. Myoelektrik
kontrollü kol protezleri
20.3.4.
Hasta alt bezi
20.3.5. Kolostomi,
ürostomi torbası ve diğer yardımcı malzemeler
20.3.6. Yara bakım ürünleri
20.3.7. Şeker ölçüm çubukları
20.3.8. Mikro infüzyon pompası
20.3.9. Kendinden jelli sonda. 64
20.3.10. İşitme cihazları
20.3.11. Desferal pompası
20.3.12. Gözlük ve lens bedellerinin
ödenmesi
20.3.12.1. Gözlük çerçeve
ve camları
20.3.12.2. Kontakt
lensler
21. Enjektör
bedelleri
22.
Ambulans bedelleri
23.
Trafik kazazedelerine ilişkin uygulamalar
24. Sağlık hizmetlerinin karşılanma
yöntemi 67
24.1. Ayaktan
tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru başına
ödeme
24.1.1.
Birinci basamak sağlık kuruluşlarında
ödeme
24.1.2.
İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında
ödeme
24.1.3. Ayakta tedavilerde
sağlık kurum ve kuruluşlarında başvuru başına ödeme
uygulamasına dahil olmayan işlemler
24.1.3.1. Birinci basamak sağlık
kuruluşları
24.1.3.2. İkinci ve
üçüncü basamak sağlık kurumları
24.2. Yatarak tedavide ödeme
24.2.1. Sağlık kurumları fiyat listesi
(EK–8) üzerinden ödeme
24.2.2.
Sağlık kurumlarında Paket İşlem Fiyat Listesi (EK–9)
uygulama ilkeleri
24.2.2.1. Paket
işlem tanımı
24.2.2.2. Paket
işlemlerin kapsamı
24.2.2.3.
Ameliyat öncesi hazırlık işlemleri
24.2.2.4. Hizmetin iptal olması veya yarım
kalması
24.2.2.5. Ameliyat sonrası
kontroller ve testler
24.2.2.6.
Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler
24.2.2.7. Komplikasyonlar
ve eşlik eden hastalıklar
24.2.2.8.
Birden fazla kesi ve birden fazla ameliyat
24.2.2.9. Üniversite hastaneleri ile eğitim
ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki
EK–9 Listesinin uygulanması
25. Faturalandırma ve ödeme
25.1. MEDULA sistemi;
25.2. Fatura Düzenlenmesi
25.3. Sağlık kuruluşları için fatura eki
belgeler
25.4. Sağlık
kurumları için fatura eki belgeler:
25.6. Fatura inceleme ve ödeme
işlemleri
26. Tedavi giderlerine
ait katma değer vergisi
27.
Duyurular
28. Yürürlük
29. Yürütme
Tebliğin amacı; sağlık yardımları Sosyal Güvenlik
Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir)
karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin,
sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait
ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin
esas ve usullerin tespit edilmesidir.
1.2.
Kapsam
Sosyal Güvenlik
Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (bundan sonra Tebliğ
olarak ifade edilecektir) hükümleri;
1.2.1
Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal
Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen
kişiler;
- 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa göre,
iş kazaları ve meslek hastalıkları ile hastalık ve
analık sigortası sağlık yardımlardan
yararlandırılanlar,
- 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar
Kanununa göre, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık
sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,
- 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu kapsamında
işsizlik ödeneği alan ve hastalık ve analık sigortası
sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile
bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
ç) 4046 sayılı Özelleştirme
Uygulamaları Hakkında Kanun kapsamında iş kaybı
tazminatı alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık
yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla
yükümlü olduğu kişiler,
- Diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik
sözleşmeleri kapsamında yer alan yurtdışı sigortalısı
ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
1.2.2.
Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen
Esnaf ve Sanatkârlar ve
Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar
Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen
kişiler;
1479 sayılı
Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal
Sigortalar Kurumu Kanunu ile 2926 sayılı Tarımda Kendi
Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu
kapsamında sağlık yardımlarından
yararlandırılanlar,
1.2.3. Sağlık
yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli
Sandığı Kurumunca yürütülen
kişiler,
5434 sayılı
T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık
yardımlarından yararlandırılanlar,
hakkında
uygulanır.
Sigortacılık hizmetlerinden
kaynaklanan farklılıklar nedeniyle; sağlık
yardımlarından yararlanma şartları, yararlanma süresi,
sağlanan sağlık yardımları v.b. uygulamalar, devredilen
kurumların sigortacılık mevzuatı hükümleri doğrultusunda
yürütülür.
1.3.
Dayanak
Bu Tebliğ;
- 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu,
- 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, 2925 Sayılı
Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu, 4046 Sayılı
Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun, 4447 Sayılı
İşsizlik Sigortası Kanununun ilgili hükümleri, Sosyal
Sigorta İşlemleri Yönetmeliği, 506 Sayılı Sosyal
Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen
32 nci Maddesinin (B) Fıkrasında Belirtilen Ağız
Protezleri ile İlgili Olarak Yapılacak Yardıma İlişkin
Yönetmelik, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa Göre
Eş ve Çocuklara Temin Edilecek Protez Araç ve
Gereçlerine Dair Yönetmelik, 506 Sayılı Sosyal
Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen
102 inci Maddesinde belirtilen Yol Paraları ile Zaruri
Masraf Karşılıklarına İlişkin Yönetmelik, Sosyal
Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü, 2925 Sayılı Tarım
İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununun
Uygulanmasına Dair Yönetmelik, diğer
ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri,
- 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız
Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu, 2926
Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal
Sigortalar Kanununun ilgili hükümleri, Bağ-Kur Sağlık
Sigortası Yardımları Yönetmeliği, Bağ-Kur
Sigortalılarının Yurt Dışında Tedavilerine İlişkin
Yönetmelik,
ç) 5434 sayılı T.C Emekli Sandığı
Kanunu, Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla
Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile
Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ile
Tedavileri Hakkında Yönetmelik,
hükümleri
çerçevesinde düzenlenmiştir.
2.1. Sağlık
kuruluşları
- Birinci basamak resmi sağlık
kuruluşu
Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri,
sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı
ve aile planlaması merkezi, sağlık merkezi ve toplum
sağlığı merkezi ile aile hekimliği sözleşmesi yapmış
aile hekimleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi,
üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı
Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, birinci
basamak resmi sağlık kuruluşları olarak kabul
edilir.
b) Birinci basamak özel sağlık
kuruluşu
Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan
Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında
açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti
Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik
kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel
sağlık kuruluşları, birinci basamak özel sağlık
kuruluşları olarak kabul edilir.
2.2. Sağlık
kurumları
- a) İkinci basamak resmi sağlık
kurumu
Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet
hastaneleri, özel dal hastaneleri ile bu hastanelere
bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri,
Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri,
tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan
uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite
hastaneleri) ile Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve
araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, ikinci basamak
resmi sağlık kurumları olarak kabul edilir.
- b) İkinci basamak özel sağlık
kurumu
- Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre ruhsat almış
hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında
açılan tıp merkezleri, özel dal merkezleri ikinci
basamak özel sağlık kurumları olarak kabul edilir.
-
- c) Üçüncü basamak sağlık kurumu
- Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim
ve araştırma hastaneleri,
|
